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話談中藥安全性與藥物警戒(藥物警戒篇)

發布時間:2021-07-03

中藥新藥臨床安全性策略

 

 01用藥程度

 

用藥程度指藥物劑量、用藥時間、受試者人數,其與安全性風險暴露情況密切相關,明確藥物暴露的情況是進行安全性評價的前提。 

 

對于存在不同暴露程度的臨床試驗來說,應針對不同的藥物暴露程度分別進行分析??梢詫⒂盟巹┝亢陀盟帟r間結合起來表示,如用藥至少 1 個月,某劑量組的受試者有多少,同時應按年齡、性別、疾病等列出各亞組的數目。

 

針對不同人群用藥程度不同,應總結不同人群的藥物暴露劑量與不良事件等安全性方面的關系,并進行分析說明。 

針對部分合并基礎治療和伴隨治療的受試者,在撰寫總結報告時,建議區分單藥和聯合用藥的安全性數據,并分析是否導致新的安全風險出現。

 

 

02不良反應/事件

 

問題1:安全性分析中申請人往往對不良反應/事件的概念理解不到位,亦常出現混淆的情況,導致了大量不良事件的漏報。 

建議:在方案中對不良反應/事件的定義進行事先明確規定,并加強對研究者的培訓,在總結報告中全面、分系統呈現不良事件,說明不良事件的特征,提供所有不良事件的列表,包括人口學特征,不良事件的發生時間、持續時間、具體情況、嚴重程度、不良事件發生時是否有合并用藥、處理措施、結局,重點進行因果關系分析和判斷。必要時,按照不良事件發生頻率、嚴重程度和轉歸(包括停用研究藥物、退出研究等)等角度進行分類總結并深度分析。 

 

問題2:由于不良反應術語不規范導致安全性信息難以系統分析的情況屢見不鮮。 

建議:在一個中藥新藥的整個臨床試驗中采用統一、標準的不良反應編碼慣例或詞典(如 MedDRA 等),以使發現安全性信號的機會最大化。原則上,建議對標準化后的詞條,合并去重,但是,如果申請人對2個詞條具有明確的定義區分,且病例AE 的臨床信息足夠支持區分判定時,也可不合并。 

 

問題3:判定某個單一事件是否為藥物不良反應。

建議:結合中藥實際以及先進監管機構安全性評價的經驗,可從以下幾方面考慮:

?事件是否與常見的單味藥材暴露相關; 

?事件與藥物暴露的相關性是否有令人信服的理由來解釋; 

?處方中是否含有已知的與不良事件有因果關系的藥味;

?當藥物重新使用時,不良事件是否再次發生;

?事件是否與非臨床安全性研究結果相一致;

?根據中醫藥理論判定相關性,并判斷是否為服藥后的正常反應。 

 

舉例:冀建宛通過研究證實:“用附子、烏頭出現暝眩反應后繼續用藥,維持輕度暝眩反應,痹癥在短期內明顯好轉,疼痛迅速減輕,可以大大縮短療程。出現暝眩反應后的用藥量,經維持這種反應為標準,不及則療效欠佳,太過則會產生嚴重中毒反應……一出現暝眩反應,即改少量頻服,以便控制,每劑藥液一天或兩天服完均可。”該種情況被認為是人體服藥后起效的正常反應。

 

03實驗室檢查

 

問題:未提供各中心實驗室檢查的正常值范圍,或肝臟安全性包含多個指標,僅通過列表匯總說明治療前正常且治療后異常及治療前異常且治療后異常加重者;未統計分析各組間安全性實驗室指標的缺失率及是否存在組間差異等,會造成實驗室檢查的安全性觀測指標報告不完整,難以對藥物的安全性進行整體評估。

建議:在安全性分析報告中附完整的實驗室檢查異常值清單,對于心電圖檢查計算機判定結果與臨床研究者判定結果不一致時,可考慮在報告中附心電圖檢查的原始資料,以便審評復核。

 

安全性觀測指標的分析至少應包括單個指標的治療期間總體臨床分析,以及同一受試者多個指標異常的整體分析。建議對同一受試者發生心臟、肝臟和腎臟等重要臟器功能的多個指標異常時,采用表格的形式進行梳理,有利于對安全性進行深度分析。需特別關注的是,對于重要臟器功能的多個指標異常者,研究者和申請人應從臨床專業角度,以數據為依據,深入、客觀、全面分析原因,避免解釋說明欠科學的情況。如將肝功能檢查天冬氨酸轉移酶和谷氨酸氨基轉移酶等多項指標異常的原因解釋為飲酒,但隨訪檢查結果與飲酒后肝功能的變化特點并不吻合。 

 

肝損傷是中藥臨床研究中常見的不良事件,也是截至目前導致藥物撤市的最常見原因,應高度重視。對肝損傷因果關系進行深入分析十分有必要,一方面,保護受試者安全,另一方面,評估是否與中藥相關。應分析與肝損傷相關的潛在信息,至少包括所有相關的實驗室檢查;基線信息,包括但不限于有相關肝病病史(尤其是肝臟異?;蚣膊?mdash;—A、B、C 型肝炎,自身免疫性肝病,酒精性肝?。?,以及已知與肝毒性相關的藥味和合并用藥,如合并用藥說明書中已經記載了相關安全性內容等。需要考慮的其他潛在因素包括血漿凝血酶時間延長(PT)或國際標準化比值(INR)升高可能提升有潛在嚴重肝損害;既往有肝膽疾病,且表現為 ALP升高;既往有可以影響肝臟氧化功能的心血管疾?。ㄈ毖愿尾。?。

 

04藥物警戒信息

 

自2020年7月1日起施行《研發期間安全性更新報告(DSUR)管理規范(試行)》(以下簡稱DSUR 管理規范)對安全性報告的要求如下:

 

  • 嚴重不良反應(SAR)累計匯總表,表中應指明自國際研發誕生日起全部SAR的數量,需按照下列方式分類:系統器官分類(SOC);不良反應術語;治療組(如適用);同時,應對非預期的不良反應術語加以標注; 
  • 報告周期內境內死亡受試者列表,表中應至少包括受試者編號、治療方案(可能仍處于盲態)以及每例受試者死亡的原因;
  • 報告周期內境內因任何不良事件而退出臨床試驗的受試者列表,無論是否與藥物相關; 
  • 報告周期內發生的藥物臨床試驗方案變更或者臨床方面的新發現、非臨床或者藥學的變化或者新發現總結表;
  • 下一報告周期內總體研究計劃概要。 

 

按照2020年9月27 日新發布的《中藥注冊分類及申報資料要求》的要求,在申報資料“(一)行政文件和藥品信息”中應報告藥物警戒與風險管理的內容。如 DSUR 的情況和研發期間發生的可疑且非預期嚴重不良反應(SUSAR)的快速報告情況等;在臨床研究資料的中醫藥理論部分應進行處方安全性分析,臨床試驗計劃與方案中應有安全性數據相關的關鍵標準操作規程,并進行臨床價值評估。并對安全性更新報告中需關注的安全性風險:SAE、可疑非預期的嚴重不良反應、非臨床研究發現的重大安全性風險等進行整體安全性評估,提高分析質量。
 

參考文獻

[1] 廖星,胡瑞學,陳薇,等. 中醫禁忌學對中藥安全性評價的啟示 [J]. 北京中醫藥大學學報, 第43卷第10期2020年10月. 

[2] 武曉紅. 中藥注射劑不良反應與安全性評價研究. 山西中醫學院學報, 第2019 Vol.20 No.1. 

[3] 安娜,韓玲,等. 中藥新藥臨床試驗報告安全性分析方面的常見問題. 科學通報, 第20210407.501. 

[4] 肖小河, 柏兆方, 王伽伯,等. 中藥安全性評價與藥物警戒. 北京中醫藥大學學報, 第2021年第66卷第4-5期: 407-414. 

[5] 韓玲,孫祖越,楊威,等. 全程式中藥安全性評價和監管. 中國藥理學與毒理學雜志2020年11月第34卷第11期.
 

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